HEMOCULTURA

HEMOCULTURA

  1. Introdução e Relevância Clínica

As infecções da corrente sanguínea, que podem se manifestar clinicamente como bacteremia (presença de bactérias no sangue) ou fungemia (presença de fungos no sangue), estão associadas a altas taxas de morbidade e mortalidade em pacientes de todas as faixas etárias mundialmente. Diante da gravidade potencial desses quadros, que podem evoluir rapidamente para sepse e choque séptico, o diagnóstico rápido e a identificação precisa do agente causal são cruciais para a sobrevivência do paciente.

Nesse cenário, a hemocultura permanece consolidada como o melhor e mais definitivo teste laboratorial para a detecção de microrganismos vivos na circulação sanguínea. Os resultados obtidos por esse exame orientam diretamente a transição da terapia antimicrobiana empírica de amplo espectro para um tratamento direcionado e eficaz.

  1. A Importância Crítica da Fase Pré-Analítica

Historicamente, os principais erros nos laboratórios clínicos ocorrem durante a fase pré-analítica, que compreende desde a requisição médica do exame, passando pela identificação correta do paciente, até os procedimentos de coleta, transporte e estocagem da amostra biológica.

Para mitigar a ocorrência de falsos-positivos e falsos-negativos, um forte envolvimento do médico com o laboratório de microbiologia é de extrema utilidade, somando-se a isso a necessidade de treinamento contínuo e adequado do profissional responsável pela coleta. Adicionalmente, o laboratório deve realizar o monitoramento constante das suas taxas de contaminação. O retorno periódico dessa informação epidemiológica para as equipes assistenciais de saúde funciona como uma ferramenta educativa eficaz para identificar falhas técnicas e reduzir os índices de contaminação originados por erros na coleta.

  1. Requisitos para o Sucesso da Coleta

3.1 Antissepsia do Sítio de Punção

Como a pele é densamente colonizada por uma microbiota nativa e transitória, o principal desafio técnico da coleta é evitar a introdução desses microrganismos (como Staphylococcus coagulase-negativos) no interior do frasco de cultura. A antissepsia deve ser rigorosa, utilizando-se álcool a 70% seguido de clorexidina alcoólica ou iodopovidona, respeitando o tempo de ação do produto na pele antes de realizar a punção venosa.

3.2 Volume de Sangue e Proporcionalidade

O volume de sangue inoculado é o fator individual mais importante para o sucesso do isolamento microbiano, uma vez que a densidade de microrganismos na corrente sanguínea de pacientes adultos costuma ser baixa (frequentemente ).

  • O laboratório clínico deve possuir um manual de coleta que defina claramente os materiais utilizados, horários, número total de frascos e o volume de sangue exato preconizado pelo fabricante do sistema.
  • Em pacientes adultos, volumes insuficientes reduzem drasticamente a sensibilidade do teste. Na rotina, a primeira porção de sangue obtida na punção deve ser prioritariamente injetada no frasco destinado à pesquisa de microrganismos aeróbios, a fim de garantir uma proporção ideal entre o volume de sangue e o meio de cultura. Havendo volume de sangue remanescente na seringa, este deve ser inoculado no frasco voltado para a pesquisa de patógenos anaeróbios.

3.3 Número de Amostras e Distribuição dos Frascos

Geralmente, recomenda-se a coleta de duas a três amostras (pares de frascos) de sítios de punção venosa anatomicamente distintos.

  • Se a primeira cultura permanecer negativa no intervalo de 24 a 48 horas (e persistir a suspeita clínica de infecção, exceto nos casos em que se suspeita de microrganismos específicos que exijam frascos especiais), devem ser coletadas mais duas ou três amostras subsequentes.
  • Essas novas amostras devem ser injetadas preferencialmente em frascos aeróbicos, visto que estes se mostram estatisticamente mais produtivos que os específicos para anaeróbios. Isso ocorre porque os frascos aeróbicos permitem o crescimento de bactérias aeróbicas estritas, anaeróbicas facultativas e leveduras, aliado ao fato epidemiológico de que a proporção de infecções da corrente sanguínea causadas por agentes anaeróbicos estritos é comprovadamente baixa na clínica moderna.
  1. Incubação e Sistemas de Monitoramento

Assim que chegam ao laboratório, os frascos de hemocultura devem ser imediatamente incubados em estufa biológica em temperatura controlada de .

Embora a maioria dos patógenos causadores de bacteremia e fungemia de crescimento rápido seja isolada nas primeiras 72 horas, o período padrão recomendado de incubação total é de 7 dias para metodologias manuais e de 5 dias para métodos automatizados. Nas metodologias manuais, subcultivos periódicos (repiques em meios sólidos) devem ser executados rotineiramente ao longo desse intervalo para detectar o crescimento que não gere alterações macroscópicas visíveis no frasco.

O processamento laboratorial deve seguir instruções operacionais escritas e específicas de acordo com a tecnologia adotada pelo laboratório:

Sistemas Manuais

Dependem da inspeção visual diária do operador à procura de sinais macroscópicos de crescimento microbiano (turvação do meio, hemólise, produção de gás ou formação de colônias na interface do sangue).

Sistemas Automatizados

Utilizam um equipamento mecânico computadorizado que realiza a incubação, a agitação contínua e o monitoramento automatizado do crescimento microbiano. Esses aparelhos contêm sensores ópticos ou colorimétricos capazes de detectar, em intervalos de poucos minutos, a produção de ou o consumo de gases gerados pelo metabolismo das bactérias ou leveduras dentro de cada frasco, emitindo um alerta visual e sonoro imediato assim que a amostra positivar.

  1. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO (POP): PROCESSAMENTO DE HEMOCULTURA
  2. OBJETIVO

Padronizar o fluxo de recebimento, incubação, processamento de frascos positivos, realização de subcultivos e critérios para a liberação de resultados críticos de hemoculturas no laboratório de microbiologia clínica.

  1. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
  • Frascos de hemocultura (aeróbio/anaeróbio) inoculados.
  • Sistema automatizado de monitoramento de hemoculturas (ou estufa bacteriológica convencional a para método manual).
  • Placas de ágar Sangue de Carneiro a 5%, ágar Chocolate e ágar MacConkey.
  • Kit de reagentes para Coloração de Gram.
  • Seringas e agulhas estéreis de inserção.
  • Álcool isopropílico ou etílico a 70% e gaze estéril.
  • EPIs (luvas de procedimento, jaleco e óculos de proteção).
  1. PROCEDIMENTO PASSO A PASSO

Passo 1: Recepção e Incubação Inicial

  1. Verificar a concordância absoluta entre a etiqueta fixada no frasco de hemocultura e a requisição médica.
  2. Avaliar macroscopicamente o frasco (verificar se há vazamentos ou rachaduras). Frascos danificados devem ser rejeitados e uma nova coleta deve ser solicitada imediatamente.
  3. Registrar a entrada da amostra no Sistema de Informação Laboratorial (SIL).
  4. Inserir os frascos imediatamente no equipamento automatizado de hemocultura (ou na estufa convencional). Nunca refrigerar ou congelar os frascos de hemocultura.

 

Passo 2: Conduta Diante do Alerta de Frasco Positivo

Assim que o sistema automatizado emitir o alerta de positividade (ou quando for detectado sinal macroscópico de crescimento no método manual):

  1. Retirar o frasco do equipamento e registrar a positividade no sistema.
  2. Realizar a desinfecção do septo de borracha do frasco utilizando gaze estéril embebida em álcool a 70%. Deixar secar.
  3. Utilizando uma seringa e agulha estéril, aspirar assepticamente uma alíquota de aproximadamente do caldo de cultura.

 

Passo 3: Análise Microscópica de Urgência (Bacterioscopia)

  1. Confeccionar um esfregaço delgado da amostra aspirada sobre uma lâmina de vidro limpa. Deixar secar ao ar e fixar pelo calor.
  2. Realizar a Coloração de Gram conforme o protocolo técnico padrão.
  3. Interpretar a lâmina sob microscopia com lente de imersão (100X) para identificar a morfologia (cocos, bacilos ou leveduras) e o comportamento tintorial (Gram-positivo ou Gram-negativo) dos microrganismos.
  4. Ação de Fluxo Crítico: O resultado da bacterioscopia do Gram de uma hemocultura positiva é um resultado crítico de extrema urgência. O microbiologista deve ligar imediatamente para o médico assistente ou para a equipe de enfermagem do setor do paciente (ex: UTI) e reportar o achado presuntivo (Ex: "Presença de cocos Gram-positivos em agrupamentos em hemocultura"). Registrar no prontuário ou sistema o nome de quem recebeu a informação, a data e o horário exato da comunicação verbal.

 

Passo 4: Subcultivo (Repique) em Meios Sólidos

A partir da mesma alíquota aspirada do frasco positivo, realizar a semeadura por esgotamento nas seguintes placas de meio de cultura:

  • Ágar Sangue de Carneiro a 5%: Para o crescimento de patógenos fastidiosos e avaliação de hemólise.
  • Ágar Chocolate: Para o isolamento de microrganismos altamente exigentes (ex: Haemophilus spp. e Neisseria spp.).
  • Ágar MacConkey: Para a seleção e triagem de bacilos Gram-negativos.

 

Passo 5: Incubação dos Subcultivos

  1. Incubar a placa de ágar MacConkey em aerobiose convencional a por 18 a 24 horas.
  2. Incubar as placas de ágar Sangue e ágar Chocolate em atmosfera de capnofilia (CO2) a por 18 a 24 horas.

 

Passo 6: Identificação Final e Antibiograma

  1. Após o período de incubação das placas, avaliar a morfologia das colônias isoladas.
  2. Proceder com a identificação taxonômica de espécie utilizando testes bioquímicos convencionais (manuais) ou através de sistemas automatizados de identificação.
  3. Realizar o Teste de Susceptibilidade aos Antimicrobianos (TSA/Antibiograma), adaptando o painel de drogas de acordo com o microrganismo isolado e seguindo rigorosamente os critérios de interpretação e pontos de corte vigentes estabelecidos pelos documentos normativos (BrCAST/EUCAST ou CLSI).

 

Passo 7: Descarte de Frascos Negativos

Se o frasco não apresentar sinal de crescimento ou não for detectado pelo sistema automatizado após o período regulamentar (5 dias para automação e 7 dias para método manual), o frasco deve ser retirado e o resultado deve ser laudado como negativo.

 

  1. CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO
  • Manter um registro estatístico mensal das taxas de contaminação por microrganismos saprófitas da pele. A taxa aceitável por diretrizes internacionais deve ser do total de hemoculturas coletadas.
  • Testar periodicamente a viabilidade dos meios de cultura sólidos e dos frascos com cepas de referência ATCC controle (ex: Escherichia coli ATCC 25922 e Staphylococcus aureus ATCC 25923).
  1. EMISSÃO DO LAUDO FINALLA
  • Laudo Negativo: "Ausência de crescimento bacteriano e fúngico após 5 dias de incubação automatizada" (ou 7 dias de incubação manual).
  • Laudo Positivo: Deve discriminar o nome científico completo (Gênero e espécie) do microrganismo isolado, acompanhado do respectivo perfil descritivo do Antibiograma (Sensível, Intermediário ou Resistente). Todos os laudos devem passar por uma revisão e conferência criteriosa por um profissional qualificado antes da liberação final interfaceada no sistema.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde: Módulo 4: Procedimentos Laboratoriais: Da requisição do exame à análise microbiológica e emissão do laudo. Brasília, DF: ANVISA, 2013.

 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL (SBPC/ML). Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial: Boas Práticas em Microbiologia Clínica. Coordenação de Henis Madi. Barueri: Manole, 2015.