Secreções e ponta de cateter

CULTURA DE SECREÇÕES E PONTA DE CATETER

1. Introdução: O Hospedeiro, a Microbiota e os Dispositivos Invasivos

Os microrganismos habitam amplamente os ambientes inanimados e mantêm uma associação estreita com os seres vivos. No corpo humano, a pele e as mucosas abrigam uma microbiota nativa complexa, que pode ser permanente ou transitória. A composição dessa comunidade microbiana sofre influência direta do sítio anatômico, da fisiologia local, da resposta imune e do estado de morbidade do hospedeiro.

Muitos fungos e bactérias que integram o meio ambiente ou a microbiota comensal comportam-se como patógenos oportunistas, provocando doenças graves em indivíduos severamente comprometidos. Esse cenário é rotineiramente observado em pacientes imunossuprimidos, transplantados ou internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde há uma quebra drástica nas barreiras naturais de defesa.

Nesse contexto hospitalar, a utilização de dispositivos médicos invasivos, como o Cateter Venoso Central (CVC), desponta como um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de infecções da corrente sanguínea. Os agentes etiológicos mais prevalentes nessas infecções são, precisamente, os microrganismos que compõem a microbiota da pele do próprio paciente, o que torna o rigor técnico no diagnóstico laboratorial um requisito de sobrevivência.

2. Cultura de Secreções de Feridas e Abscessos

As infecções de pele e tecidos moles podem variar de abscessos superficiais a infecções necrotizantes profundas. O isolamento do patógeno requer cuidados críticos na fase pré-analítica para evitar o aprisionamento de contaminantes colonizadores da superfície dérmica.

2.1 Coleta de Aspiração de Abscesso (Padrão de Escolha)

Sempre que possível, deve-se priorizar a coleta do exsudato líquido (pus) por meio de aspiração com agulha e seringa estéreis, em detrimento do uso de swabs.

• Procedimento: Realizar a antissepsia rigorosa da pele íntegra ao redor da lesão com álcool a $70%$ seguido de clorexidina alcoólica ou iodopovidona. Introduzir a agulha no abscesso e aspirar o maior volume possível de secreção purulenta. O material na própria seringa (protegida com tampa estéril) ou transferido para um tubo estéreo protege os microrganismos — inclusive anaeróbios — do dessecamento e da toxicidade do oxigênio atmosferico.

2.2 Coleta por Swab de Superfície

Quando a aspiração for inviável e o uso do swab for mandatório, a técnica deve ser minuciosa.

• Procedimento: Limpar a superfície da ferida com solução salina fisiológica estéril e gaze para remover detritos celulares, tecidos necrosados e exsudato superficial colonizado. Friccionar firmemente o swab estéril sobre o tecido de granulação ativo, rotacionando a haste para capturar os microrganismos viáveis presentes no leito profundo da lesão. O swab deve ser imediatamente introduzido em meio de transporte adequado (como o Meio de Amies ou Stuart).

3. Cultura de Ponta de Cateter (Método Semi-Quantitativo de Maki)

O diagnóstico de Infecção Relacionada a Cateter (IRC) requer a confirmação de que o dispositivo invasivo colonizou a ponto de disseminar bactérias para o sangue. O método laboratorial padrão-ouro para essa avaliação é a técnica semi-quantitativa de Maki (cultura por rolamento da ponta do cateter).

3.1 Protocolo de Processamento Técnico

1. Coleta e Recepção: No leito do paciente, após antissepsia da pele, o cateter é removido assepticamente. Com uma tesoura estéril, corta-se o segmento terminal do dispositivo (aproximadamente os 5 cm finais da ponta), depositando-o em um frasco seco e estéril. O material deve ser enviado imediatamente ao laboratório.
2. Rolamento Mecânico: No laboratório, utilizando pinças estéreis dentro da zona de assepsia do bico de Bunsen, a ponta do cateter é retirada do frasco e depositada sobre a superfície de uma placa de ágar sangue de carneiro a 5%.
3. Mecânica do Movimento: Rola-se o segmento do cateter para frente e para trás sobre o ágar, exercendo uma leve pressão, de modo que toda a circunferência externa do plástico entre em contato direto com o meio de cultura por pelo menos 4 a 5 vezes.
4. Incubação: A placa é incubada em estufa bacteriológica a 35^oC -37^oC por um período de 18 a 24 horas (podendo ser estendido até 48 horas).

3.2 Interpretação e Critérios de Corte (Maki)

Após a incubação, realiza-se a contagem física das colônias bacterianas crescidas ao longo do trajeto de rolamento do cateter. O resultado é expresso em número de Unidades Formadoras de Colônias (UFC):

• Contagens  < 15 UFC: O resultado é considerado clinicamente Negativo. Sugere que a presença bacteriana no dispositivo decorre de uma colonização local discreta ou contaminação marginal no momento da retirada do cateter, sem nexo causal direto com infecção sistêmica.
• Contagens igual ou maior que 15 UFC: O resultado é classificado como Positivo. Indica uma colonização densa e significativa do dispositivo. Se o mesmo microrganismo (com idêntico perfil de antibiograma) for isolado simultaneamente nas amostras de hemocultura periférica do paciente, confirma-se o diagnóstico definitivo de Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter.

4. Governança da Fase Pré-Analítica: Rejeição e Aceitabilidade

A garantia da qualidade em microbiologia diagnóstica exige o estabelecimento de barreiras rígidas contra amostras inadequadas. Resultados baseados em espécimes mal coletados induzem a erros terapêuticos graves e desperdício de insumos.

4.1 Critérios de Aceitabilidade da Amostra

Para ser integrada à rotina de análise, a amostra biológica deve preencher os seguintes requisitos:

• Amostras identificadas de forma legível e inequívoca no corpo do frasco (nunca na tampa), contendo os dados do paciente e correlacionadas perfeitamente com o pedido médico.
• Amostras coletadas e acondicionadas nos recipientes e meios de transporte estipulados pelos manuais técnicos do laboratório.
• Amostras recentemente coletadas e enviadas dentro do prazo de viabilidade celular.

4.2 Critérios Estritos de Rejeição de Amostras

O laboratório deve recusar sumariamente o processamento dos seguintes materiais:

1. Erros Críticos de Identificação: Falta de identificação na etiqueta, etiquetas ilegíveis ou discrepância absoluta entre o nome impresso no frasco e o nome constante na guia médica.
2. Ausência de Dados Clínicos: Amostras sem especificação do teste a ser realizado ou sem a indicação exata do sítio anatômico de origem (ex: swab rotulado apenas como "secreção", sem indicar se provém de ferida cirúrgica abdominal ou úlcera de membro inferior).
3. Recipientes Inadequados: Amostras de secreções secas enviadas em swabs sem meio de transporte, ou vazando devido a frascos rachados ou tampas mal rosqueadas (risco biológico severo de contaminação cruzada e infecção ocupacional).
4. Amostras de 24 Horas: Materiais biológicos (como secreções ou escarro) acumulados pelo paciente ao longo de 24 horas. Esses espécimes sofrem sobrecrescimento maciço de microrganismos saprófitas menos exigentes, mascarando por completo os verdadeiros patógenos.
5. Atraso no Transporte: Amostras enviadas ao laboratório após longas horas de retardo. Mesmo os meios de transporte químicos em gel (como Amies e Stuart) mantêm a integridade e viabilidade das células bacterianas por um período restrito de 6 a 8 horas sem refrigeração. Após esse prazo, os patógenos sensíveis sofrem lise espontânea.
6. Material Conservado Inadequadamente: Amostras biológicas enviadas imersas em soluções fixadoras como formalina ou formol. O formaldeído promove a desnaturação proteica e a morte celular imediata, inviabilizando qualquer ensaio de cultivo biológico.
7. Ponta de Cateter de Foley: O cateter de Foley (sonda vesical de demora) passa de forma prolongada pela uretra e meato urinário, áreas densamente colonizadas por bactérias intestinais. Portanto, o cultivo de sua ponta apresentará invariavelmente crescimento polimicrobiano sem qualquer valor clínico, sendo uma conduta médica contraindicada.
8. Ponta de Cateter em Solução Líquida: Envio de ponta de CVC imerso em solução salina ou em meios de transporte líquidos. A presença do líquido lava os microrganismos aderidos à superfície do plástico e dispersa as células no fluido, inviabilizando por completo a aplicação da técnica de rolamento semi-quantitativa de Maki.
9. Materiais de Colostomia e Debridamento Inespecífico: Amostras colhidas diretamente de bolsas de colostomia ou fragmentos de tecidos necrosados superficiais sem a devida limpeza prévia.
10. Duplicidade: Mais de uma amostra biológica colhida do mesmo sítio anatômico no mesmo dia para o mesmo paciente. A única exceção aceitável a essa regra são os conjuntos independentes de hemocultura.

5. Política de Comunicação de Resultados Críticos

Quando os critérios de rejeição forem ativados na triagem laboratorial, o profissional não deve descartar a amostra sem antes estabelecer contato direto com o médico assistente ou com a equipe de enfermagem responsável pelo paciente. Esse contato visa esclarecer discrepâncias ou solicitar, de forma justificada, uma nova coleta dentro dos padrões de conformidade.

Da mesma forma, o isolamento de patógenos multirresistentes em pontas de CVC ou secreções profundas de pacientes cirúrgicos constitui um resultado crítico de urgência. O laboratório deve notificar imediatamente o achado à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e à equipe médica, registrando documentalmente no sistema ou em livro de atas a data, o horário exato da ligação, o nome do técnico emissor e a identidade do profissional receptor na unidade de saúde.