CULTURA DE URINA (UROCULTURA)

CULTURA DE URINA (UROCULTURA)

1. Introdução e Princípios Clínicos

A infecção do trato urinário (ITU) representa uma das patologias infecciosas mais prevalentes na prática médica ambulatorial e hospitalar, acometendo pacientes de diversas faixas etárias e perfis clínicos. O diagnóstico definitivo das ITUs baseia-se na execução da cultura de urina, ou urocultura.

Conceitualmente, a urocultura consiste no isolamento, identificação taxonômica e quantificação dos microrganismos presentes na urina. Uma vez que a porção distal da uretra é normalmente colonizada por uma microbiota comensal nativa, o grande desafio deste exame não é simplesmente detectar a presença bacteriana, mas sim discriminar, por meio de critérios quantitativos rígidos, se o microrganismo isolado é o agente etiológico de uma infecção ativa ou apenas um contaminante introduzido durante o processo de coleta.

2. Processamento Macroscópico e Exame Microscópico do Sedimento

O processamento laboratorial de uma amostra de urina inicia-se pela avaliação de seus caracteres físicos e, obrigatoriamente, pela análise microscópica do sedimento urinário. Esse procedimento inicial cumpre dois objetivos diagnósticos fundamentais:

1. a) Verificação de Piúria (Pesquisa de Leucócitos)

A presença de uma quantidade elevada de leucócitos na urina (piúria) é um forte indicador biológico de resposta inflamatória ativa no trato urinário.

• Protocolo Técnico: Transferir exatamente 10mL de urina homogeneizada para um tubo cônico de centrífuga. Submeter o material à centrifugação por 5 minutos à velocidade de 2.000 rpm. Após a centrifugação, desprezar cuidadosamente o líquido sobrenadante por inversão rápida do tubo. Ressuspender o sedimento celular residual e homogeneizá-lo. Depositar uma alíquota entre lâmina e lamínula e realizar a leitura em microscópio óptico utilizando a objetiva de 40X, determinando e reportando o número médio de leucócitos por campo visual, além da presença de eritrócitos, cristais ou cilindros.

1. b) Análise Bacterioscópica Direta

• Protocolo Técnico: Utilizando outra alíquota do sedimento urinário centrifugado, confeccionar um esfregaço delgado sobre uma lâmina de vidro limpa. Deixar secar ao ar, fixar pelo calor e submeter o material à coloração pelo Método de Gram.
• Aplicação Clínica: Sob microscopia com lente de imersão (100X), o analista deve observar a morfologia e o comportamento tintorial das bactérias (presença de bacilos Gram-negativos ou cocos Gram-positivos), estimando a densidade populacional microbiana e correlacionando-a com o tipo de leucócitos (mononucleares ou polimorfonucleares) presentes no campo.

3. Exame Quantitativo: Métodos de Semeadura e Contagem

Diferente de outras culturas biológicas que buscam apenas o isolamento qualitativo, a urocultura exige uma metodologia estritamente quantitativa. O número de colônias desenvolvidas correlaciona-se diretamente com a carga bacteriana por mililitro de urina (UFC/mL). O laboratório pode adotar dois métodos principais para essa determinação:

3.1 Método das Diluições Sucessivas

Consiste em realizar diluições decimais seriadas da amostra de urina em tubos contendo solução salina fisiológica estéril (ex: 4,5ml de salina) antes de proceder à semeadura. Alíquotas calibradas dessas diluições são vertidas e homogeneizadas junto ao meio de cultura sólido fundido. Após o período de incubação, realiza-se a contagem física das colônias e multiplica-se o valor obtido pelo fator de diluição correspondente para determinar a concentração final.

3.2 Método da Alça Calibrada (Rotina Padrão)

É o método mais amplamente utilizado na rotina diagnóstica devido à sua praticidade e reprodutibilidade. Utilizam-se alças de platina ou plásticas descartáveis volumetricamente calibradas para transferir volumes exatos de 1µL (0,001mL) ou 10µL (0,01 mL) de urina não centrifugada diretamente para a placa de ágar.

• O Meio de Eleição - Ágar CLED (Cistina Lactose Eletrólito-Deficiente): As amostras são rotineiramente semeadas no meio ágar CLED (também conhecido como ágar Brolacin). Este meio apoia o crescimento de todos os potenciais uropatógenos e permite a diferenciação metabólica baseada na fermentação da lactose. Patógenos lactose-positivos alteram a cor do meio para o amarelo, enquanto os lactose-negativos mantêm o azul ou tornam-se incolores. Sua principal vantagem fisiológica é a restrição eletrolítica (baixa concentração de sais), característica que impede o fenômeno de espalhamento (swarming) de espécies móveis do gênero Proteus, garantindo que as colônias cresçam isoladas e passíveis de contagem exata.
• Cálculo das Unidades Formadoras de Colônias (UFC/mL): Após a incubação da placa na estufa biológica por 18 a 24 horas a 35^oC - 37^oC, procede-se à contagem de todas as colônias desenvolvidas na superfície do ágar. O cálculo do título bacteriano baseia-se no inverso do volume inoculado pela alça:
• Se foi utilizada uma alça calibrada de 1µL (0,001 mL): cada colônia desenvolvida equivale a 1.000 UFC/mL (Fator de multiplicação = 1.000).
• Se foi utilizada uma alça calibrada de 10µL (0,01 mL): cada colônia desenvolvida equivale a 100 UFC/mL (Fator de multiplicação = 100).

4. Influência do Método de Coleta na Interpretação Diagnóstica

A interpretação clínica do número de UFC/mL isoladas não é estática; ela depende do método cirúrgico ou ambulatorial empregado para a obtenção da amostra de urina:

• Urina de Jato Médio: É o método padrão para pacientes colaborativos. Exige higienização prévia rigorosa. Valores de corte tradicionais estabelecem que contagens 10⁵ UFC/mL de um único uropatógeno confirmam o diagnóstico de ITU. Contudo, em mulheres adultas sintomáticas, contagens entre 10³ e  10⁴ UFC/mL de um patógeno primário bem estabelecido já podem indicar infecção real.
• Saco Coletor Pediátrico: Utilizado exclusivamente como triagem em lactentes. Devido ao altíssimo risco de contaminação pela flora cutânea e fecal perineal, esse método possui elevado valor preditivo negativo. Ou seja, se a cultura for negativa ou se não houver piúria associada, exclui-se a ITU. Se o resultado for positivo, o diagnóstico não pode ser fechado sem a confirmação por um método mais invasivo.
• Sondagem de Alívio (Cateterismo Vesical): Reservada para pacientes impossibilitados de urinar espontaneamente, quadros graves ou para a confirmação de suspeitas inconclusivas por jato médio. Por ser uma técnica invasiva que introduz o cateter diretamente na bexiga, contagens menores (geralmente 10⁴ UFC/mL) já possuem relevância diagnóstica consolidada.
• Punção Suprapúbica: Considerada o método padrão-ouro de pureza anatômica, consiste na aspiração direta da urina de dentro da bexiga através da parede abdominal. Como a urina intravesical é estéril, o crescimento de qualquer número de Unidades Formadoras de Colônias (mesmo uma única colônia) de um uropatógeno deve ser reportado e considerado clinicamente significativo.

5. Diretrizes para a Emissão e Formatação do Laudo

O laudo da urocultura deve ser claro, padronizado e informativo, fornecendo ao médico todos os subsídios necessários para correlacionar o achado laboratorial com a clínica do paciente. O documento deve especificar obrigatoriamente: o tipo de amostra coletada, a quantificação exata e a identidade do microrganismo isolado.

Padrões de Relatório Laboratorial

1. Culturas Negativas (Sem Crescimento)

Se nenhum microrganismo demonstrar crescimento nos meios empregados após o período regulamentar de incubação, o laboratório deve reportar:

• "Cultura negativa" ou "Sem crescimento de uropatógenos" ou "Não houve crescimento de microrganismos na amostra analisada".
• Caso tenha sido utilizado especificamente o inóculo por alça de 1µL, recomenda-se o formato: "Cultura negativa. Ausência de crescimento de uropatógenos em contagem 10³ UFC/mL".

(Nota Pedagógica: O uso isolado de alças de 1µL em mulheres sintomáticas deve ser interpretado com cautela pelo clínico, pois pode não detectar infecções bacterianas precoces ou paucibacilares com contagens abaixo de 10³UFC/mL).

2. Culturas Positivas (Infecção Confirmada)

Quando os critérios quantitativos e qualitativos de corte são atingidos, o laboratório deve reportar a identificação de gênero e espécie acompanhada da respectiva contagem de forma individualizada.

• Exemplo de Laudo: Isolado: Escherichia coli — Contagem: 10⁵ UFC/mL. (Seguido do respectivo Antibiograma/TSA).

3. Culturas Contaminadas (Polimicrobianas)

O isolamento concomitante de múltiplos microrganismos sinaliza falha técnica na antissepsia ou conservação da amostra.

• Se houver o crescimento de três ou mais microrganismos distintos, o laboratório deve reportar o resultado expressando o forte indício de interferência externa. Podem ser adotados os formatos:
• "Múltiplos microrganismos, sugestivo de contaminação durante a coleta";
• Reportar a carga de UFC/mL de cada colônia sem realizar a identificação de espécie;
• Reportar as contagens acompanhadas apenas da identificação presuntiva de grupo.
• Observação Obrigatória em Laudos de Contaminação: Em qualquer um dos formatos escolhidos para culturas polimicrobianas, o laboratório deve incluir a seguinte nota de orientação: "Sugerimos realizar nova coleta de urina, seguindo rigorosamente as instruções de assepsia prévia". Essa conduta protege o paciente de tratamentos desnecessários baseados em artefatos de coleta.

4. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO (POP)

4.1. OBJETIVO

Padronizar as etapas de processamento macroscópico, microscópico, semeadura, quantificação e liberação de laudos de amostras de urina, visando o isolamento e a identificação precisa de uropatógenos e a diferenciação de possíveis contaminantes.

4.2. PRINCÍPIO DO EXAME

A urocultura baseia-se na identificação taxonômica e na quantificação rigorosa (UFC/mL) dos microrganismos presentes na urina. Utiliza-se critérios quantitativos para correlacionar o crescimento bacteriano com infecção ativa ou contaminação da microbiota comensal da uretra.

4.3. PROCEDIMENTO TÉCNICO

Step 1: Processamento Macroscópico e Exame Microscópico do Sedimento

O processamento deve iniciar-se obrigatoriamente pela avaliação dos caracteres físicos e análise microscópica:

• Pesquisa de Leucócitos (Piúria):
1. Transferir exatamente de urina homogeneizada para um tubo cônico de centrífuga.
2. Centrifugar por 5 minutos a 2.000 rpm.
3. Desprezar o sobrenadante por inversão rápida do tubo, ressuspendendo e homogeneizando o sedimento celular residual.
4. Depositar uma alíquota entre lâmina e lamínula e realizar a leitura em microscópio óptico (objetiva de 40X). Reportar o número médio de leucócitos por campo, além de eritrócitos, cristais ou cilindros.
• Análise Bacterioscópica Direta:

1. Utilizar outra alíquota do sedimento centrifugado para confeccionar um esfregaço delgado em lâmina limpa.
2. Deixar secar ao ar, fixar pelo calor e submeter à coloração pelo Método de Gram.
3. Analisar em microscopia sob lente de imersão (100X), observando a morfologia, comportamento tintorial das bactérias e estimando a densidade populacional microbiana.

Step 2: Semeadura Quantitativa (Rotina Padrão)

A semeadura deve ser executada em Ágar CLED (Cistina Lactose Eletrólito-Deficiente) utilizando o método da alça calibrada:

1. Homogeneizar a amostra de urina não centrifugada.
2. Utilizar uma alça calibrada (platina ou plástica descartável) de () ou () para coletar e transferir o volume exato diretamente para a placa.
3. Realizar a semeadura na superfície do ágar para permitir o crescimento de colônias isoladas.
4. Incubar a placa em estufa biológica por 18 a 24 horas a 35^oC - 37 ^oC.

4. INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E CÁLCULO DE UFC/mL

Após o período de incubação, realizar a contagem física das colônias e aplicar o fator de multiplicação inverso ao volume da alça utilizada:

• Alça de (): Cada colônia desenvolvida equivale a 1.000 UFC/mL (Multiplicar o total de colônias por 1.000).
• Alça de (): Cada colônia desenvolvida equivale a 100 UFC/mL (Multiplicar o total de colônias por 100).

Critérios de Relevância Clínica por Método de Coleta:

• Urina de Jato Médio: Confirmação tradicional com contagens de um único uropatógeno. (Em mulheres adultas sintomáticas, contagens entre e de patógeno primário têm relevância) .
• Saco Coletor Pediátrico: Alto valor preditivo negativo. Se positivo, o diagnóstico deve ser confirmado por método invasivo.
• Sondagem de Alívio (Cateterismo): Contagens possuem relevância consolidada.
• Punção Suprapúbica (Padrão-ouro): O crescimento de qualquer número de UFC deve ser considerado clinicamente significativo.

4.5. DIRETRIZES PARA EMISSÃO DE LAUDOS

O laudo deve especificar obrigatoriamente: o tipo de amostra, a quantificação exata e a identidade do microrganismo.

1. Culturas Negativas (Sem Crescimento)

Reportar utilizando um dos formatos:

• "Cultura negativa" ou "Sem crescimento de uropatógenos".
• Caso tenha sido utilizada alça de : "Cultura negativa. Ausência de crescimento de uropatógenos em contagem < 10³ UFC/mL".

2. Culturas Positivas

Reportar a identificação de gênero e espécie acompanhada da respectiva contagem de forma individualizada, seguida do Antibiograma (TSA).

• Exemplo: Isolado: Escherichia coli — Contagem: .

3. Culturas Contaminadas (Polimicrobianas)

Caracterizada pelo crescimento concomitante de três ou mais microrganismos distintos. Liberar em um dos formatos abaixo, obrigatoriamente acompanhado da nota de orientação:

• Opção A: "Múltiplos microrganismos, sugestivo de contaminação durante a coleta".
• Opção B: Reportar a carga de UFC/mL de cada colônia sem realizar a identificação de espécie.
• Opção C: Reportar as contagens acompanhadas apenas da identificação presuntiva de grupo.

⚠️ Nota Obrigatória no Laudo de Contaminação: "Sugerimos realizar nova coleta de urina, seguindo rigorosamente as instruções de assepsia prévia".